Zdravstveni dom – Vizija prihodnosti

zd-kraj-zdravstveni-domS sprejetjem deklaracije iz Alma Ate pred ve? kot tridesetimi leti so se države sveta odlo?ile, da svoje zdravstvene politike usmerijo v osnovno zdravstveno dejavnost.

V naslednjih tridesetih letih se na svetovni ravni kljub deklarativnim pozivom in zavezanosti k tej strategiji premik na bolje ni zgodil.

To je bil razlog, da je Svetovna zdravstvena organizacija jeseni leta 2008 izdala novo poro?ilo, ki ponovno poziva države , da osnovni zdravstveni dejavnosti  posvetijo ve?jo pozornost in da svojo zdravstveno politiko preusmerijo od golih kazalcev u?inkovitosti in poslovne uspešnosti zdravstvenega sistema k zagotavljanju zdravstvenega varstva na osnovni ravni.

V zadnjih tridesetih letih se je na podro?ju osnovne zdravstvene dejavnosti veliko spremenilo tudi v Sloveniji, kjer imamo z zdravstvenimi domovi na podro?ju osnovnega zdravstvenega varstva veliko izkušenj (prvi pri Lukovici datira iz leta 1926). Leta 1978 je bila Slovenija še del bivše Jugoslavije, s katero je delila tudi Štamparjeva na?ela glede primarnega zdravstvenega varstva in zdravstvenih domov kot organizacijske oblike, ki je najbolj optimalno omogo?ala uveljavljanje teh na?el. Z razpadom sistema so se za?ele pojavljati tudi dileme o smiselnosti zdravstvenih domov, ki so bili dotlej paradni konj jugoslovanskega zdravstvenega sistema3 4.

Prednost prvih zdravstvenih domov je bila uspešnost pri reševanju zdravstvenih problemov ogroženih skupin prebivalstva s pomo?jo pospeševanja zdravja in preventive ter aktivno odkrivanje in zdravljenje nekaterih socialno in okoljsko pogojenih bolezni. Tak na?in organizacije primarnega zdravstvenega varstva je kmalu dokazal številne prednosti. Pri zdravstveni politiki pa se je poglobila socialno medicinska zavest5 6. Zdravstveni dom je bil verjetno ena najbolj inovativnih idej in eden najve?jih uspehov tedanjega zdravstva, saj je premaknil središ?e zanimanja od konkretnega bolnika, ki je uspel  priti do zdravnika na skupine prebivalstva in njihove najbolj žgo?e probleme. Uspel se je odzvati na potrebe prebivalstva, zagotovil je pravi?nost v dostopu do zdravstvene službe, omogo?il je izvajanje javnozdravstvene politike države in bil je ekonomsko u?inkovit.

Ne glede na to strokovno uspešnost zdravstvenih domov, je bilo v Sloveniji zelo malo znanstvenih prispevkov, ki bi se ukvarjali z osnovno zdravstveno dejavnostjo kot stebrom javnega zdravja, predvsem z njeno organizacijo7. Tudi zaradi tega v zdravstveni politiki pa prevladujejo predvsem pobude, kako urediti financiranje, privatizacijo in nadzor nad izvajanjem zdravstvene službe, ne pa s tem, kako naj bi se zdravstveni dom odzival na potrebe prebivalstva.

Razvoj zdravstvenih domov kot organizacijskih oblik dela v zdravstvu je šel v smer obravnave zdravstvenih problemov posameznikov, ne pa v smer celovite obravnave zdravstvenih problemov prebivalstva, ki jih je zagovarjal Štampar. Taklasi?en kurativni pristop, je favoriziral sistem pla?evanja zdravstvenih storitev. Strogo predpisana struktura in financiranje, zagotovljeno le za zate?ene dejavnosti in obseg storitev, postaja vedno ve?ja ovira za uresni?evanje enega osnovnih konceptov zdravstvenega doma, tj. aktivnega iskanja ogroženih. Poleg tega je bilo primarno zdravstveno varstvo sistemsko in politi?no prepuš?eno v na?rtovanje in upravljanje ob?inam, ki pa na to vlogo niso bile pripravljene. Odpiranje zasebnih oblik organizacije zdravstvene službe na osnovni ravni so podpirale vse glavne pristojne institucije (Ministrstvo za zdravstvo, Zdravniška zbornica, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije). Drobitev je pokazala na številne probleme dotedanje organizacije in odprla nova vprašanja.

Uporabniki so z veliko naklonjenostjo sprejeli nove možnosti pri iskanju zdravstvenih storitev, saj je bilo pod naslovom zasebne prakse slutiti ve?jo dostopnost do zdravstvenih storitev in skrb za ve?jo zadovoljstvo uporabnikov. Šele odlo?na iniciativa vodstev zdravstvenih domov je povzro?ila, da se je za?elo na proces uvajanja zasebne prakse gledati kriti?no tudi z vidika zdravstvene politike, ki se je doslej pri reševanju krize v zdravstvu izkazala za premalo u?inkovito. Pojavili so se prvi uradni pomisleki glede nenadzorovanega prehoda, prvi enotni osnutki koncesijskih pogodb in zahtevki po reviziji starih.

Zdravstveni dom je postal konglomerat z neopredeljeno vsebino in predstavlja le priro?no obliko neprofitne organizacije, ki na sorazmerno ?loveški na?in omogo?a delo vsem zdravstvenim delavcem, ki sami ne želijo voditi poslovanja lastnega zavoda ali podjetja in zagotavlja široko paleto zdravstvenih storitev, ki pogosto niti ne sodijo na primarno raven. Obstoj zdravstvenega doma kot javnega zavoda dodatno ogroža ideja, da se dejavnosti, ki so vezane na zakonodajo, teritorialno obmo?je in periodi?ne dejavnosti (npr. cepljenje, preventivni pregledi ipd.), izlo?ijo iz sedanjih zdravstvenih domov in najdejo novo organizacijsko obliko. Vse bolj kaže , da bo od številnih paradnih dejavnosti zdravstveni dom obdržal le tiste, ki jih nosilci zdravstvene dejavnosti lahko izvajajo integrirano, tj. ob rednih obiskih bolnikov, ra?unajo?, da se vsak bolnik oglasi pri zdravniku vsaj enkrat v petih letih.

Poseben problem predstavlja dejstvo, da je zdravstveni dom izgubil svoj originalni smisel celovitosti in postal ambulantno-poliklini?na organizacija, ki jo dolo?a do podrobnosti zacementirano financiranje dejavnosti po posameznih segmentih. Zdravstveni dom predstavlja samo še stavbo, v kateri domujejo razli?ne službe, od katerih številne niso delile paradigme osnovne zdravstvene dejavnosti, sodile pa so v okvir pogodb na primarni ravni. Zaradi tega se je lahko zvija?no v zdravstvenem prora?unu prikazovalo, da je slovensko zdravstvo usmerjeno v primarno raven, ?eprav so te službe v velikem delu pokrivale specialisti?no dejavnost8.

Tak razvoj osnovne zdravstvene dejavnosti in zdravstvenih domov je v nasprotju s prevladujo?imi trendi o razvoju osnovne zdravstvene dejavnosti v svetu, kjer se krepi timsko delo in kjer se vse ve? pozornosti poudarja temu, da mora biti osnovna zdravstvena dejavnost organizirana tako, da odgovarja zdravstvenim potrebam skupnosti 9-12.

Zdravstveni dom, kakršen je sedaj, ne odgovarja ve? potrebam moderne dobe in je potreben prenove. Ta prispevek predstavlja nadaljevanje strokovne diskusije in poskus prikaza ideje »novega zdravstvenega doma« kot koncepta, ki bi predstavljal posodobitev te ideje za prihodnost.

NA?ELNA IZHODIŠ?A ZDRAVSTVENEGA DOMA

?e želimo znanstveno utemeljiti zdravstveni dom v prihodnosti, potem je potrebno najprej opredeliti na?ela, ki bi ga opredeljevala. Nekatera od teh na?el predstavljajo že ve?krat preverjene principe, ki veljajo za kakovostno primarno zdravstveno varstvo (ve?inoma jih poznamo pod izrazom »dispanzerska metoda dela«), druga pa so posledica modernih trendov v medicini in družbi.

Zdravstveni dom naj bi izhajal iz naslednjih izhodiš?:

  • Usmerjenost v zdravje

Temeljna naloga zdravstvene dejavnosti na osnovni ravni je zagotavljanje ?im boljšega zdravja prebivalstva, ki ga ustanova oskrbuje. Medtem ko se ve?ina kurativnih dejavnosti lahko izvaja preko posami?nih ambulant, predstavlja koordinacija preventive in promocije zdravja temeljno nalogo zdravstvenega doma. Zdravstveni dom bi zaradi tega moral postati središ?e na?rtovanja in izvajanja promocije zdravja in preventivnih programov, usmerjenih v ohranitev in krepitev zdravja. Postati bi moral mora središ?e zdravstvenovzgojne dejavnosti na lokalni ravni. Le-ta naj bi bila usmerjena v ?im širši krog prebivalcev.

Trenutno med klju?ne naloge pri izboljševanju na?ina življenja sodijo prepre?evanje kajenja, zdrava in uravnotežena prehrana, zadostna telesna vadba, prepre?evanje odvisnosti, skrb za duševno zdravje, skrb za starostnike in hudo bolne.

Zdravstveni dom naj bi prevzel koordinacijo in uveljavljanje politike javnega zdravja na podro?ju krepitve in ohranjanja zdravja. Tako bi postal  žariš?e, pobudnik, strokovni koordinator in spremljevalec podatkov o uspešnosti politike promocije zdravja. Sodelovati bi moral z lokalnimi centri za promocijo zdravja, ki bi lahko ustanovili v samem zdravstvenem domu, v civilni družbi ali pri drugih pravnih subjektih. Pri svojem delu bi se povezal z lokalno skupnostjo in drugimi partnerji, ki lahko pripomorejo k dvigu zdravstvene kulture, prosvetljenosti in zdravstveno usmerjenih aktivnosti.

Na obmo?ju zdravstvenega doma že sedaj te?ejo številni javnozdravstveni projekti v organizaciji razli?nih subjektov in praviloma nepovezani z zdravstvenim domom kot nosilcem osnovnega zdravstvenega varstva.

Taki so npr. projekti »Zdrava mesta« in »Zdrave šole«, pa tudi društva za samopomo? itd. Zdravstveni dom se ostalim sodelavcem priklju?i s svojimi kapacitetami in skrbi za koordinacijo aktivnosti.

  • Populacijski pristop

Temeljna zna?ilnost zdravstvenega doma naj bi bila njegova skrb za geografsko opredeljeno skupino populacije, kar zdravstvenemu domu omogo?a usklajevanje populacijskih pristopov z individualnimi, ki jih izvajajo posamezni zdravniki. Na tak na?in bi zdravstveni dom lahko poskrbel za posebej ogrožene skupine prebivalstva in usklajeval kurativne in populacijske pristope. Zaradi dobre razpršitve zdravstvenih domov po vsej Sloveniji so le-ti najbliže ob?anom, ki v zdravstvenem domu že sedaj vidijo dolo?eno središ?e dogajanja na podro?ju zdravstvene vzgoje in krepitve zdravja. Poznavanje populacije je klju?no za izvajanje dispanzerske metode dela.

Tako bi zdravstveni dom lahko v sodelovanju z lokalno skupnostjo uskladil sezname opredeljenih bolnikov po posameznih izvajalcih osnovne zdravstvene dejavnosti in register prebivalcev, da bi našli ob?ane, ki zaradi katerega koli razloga nimajo izbranega osebnega zdravnika, ki bi lahko neposredno skrbel za ve?ino ob?anovih potreb po krepitvi in ohranjanja zdravja. Povezovanje z regionalnimi zavodi za zdravstveno varstvo bi lahko bistveno pripomoglo k dvigu javnega zdravja.

  • Izvajanje nacionalne strategije

Dolžnost zdravstvenega doma bi morala biti izvajanje nacionalne politike osnovne zdravstvene dejavnosti na lokalni ravni. To pomeni, da bi morala država opredeliti nacionalni program ukrepov in prioritet na osnovni ravni, zdravstveni dom v sodelovanju z ob?ino in drugimi akterji pa bi na?rtoval in koordiniral za okolje ustrezne aktivnosti za izboljšanje zdravstvenega stanja prebivalstva. Izvajanje nacionalne strategije bi omogo?ilo tudi kakovosten nadzor kvalitete opravljenega dela, ki ne bi bil le nadzor kvalitete opravljenih storitev, temve? nadzor nad kvaliteto oskrbe zaupane populacije v skladu z nacionalnbo strategijo.

  • Sodelovanje populacije v dolo?anju prioritet

Zaradi povezave s populacijo bi zdravstveni dom moral imeti možnosti, da bi relativno samostojno dolo?al del svojih prioritet. Zaradi ?im boljše odzivnosti na potrebe konkretnega okolja je potrebno zdravstvenemu domu zagotoviti relativno svobodo in fleksibilnost pri na?rtovanju in izvajanju zdravstvenih ukrepov. Temu je nujno prilagoditi sistem financiranja

Zdravstveni dom bi moral v sodelovanju s predstavniki civilne družbe, organizacij bolnikov in lokalne skupnosti organizirati razli?ne oblike ocene prednostnih nalog, na?rtovanja skupnih akcij in ocene doseženega. V ta namen bi lahko zdravstveni dom organiziral ob?asna posvetovanja, kjer bi se obravnavalo zdravstvene probleme skupnosti in skupin prebivalcev.

  • Razvojno delo

Zaradi izvajanja takih pooblastil bi zdravstveni dom moral imeti možnost razvojnega dela, ki bi vsebovalo

–          spremljanje izvajanja ukrepov (Za potrebe lastnega dela in lokalnih skupnosti mora spremljati u?inke javnozdravstvenih ukrepov pri lokalnem prebivalstvu, izdelati oceno zdravstvenih razmer na lokalni ravni in oceno pojmovanja zdravja in odnosa prebivalcev do lastnega zdravja.);

–          pedagoško delo;

Novi zdravstveni dom bi moral na?rtovano in projektno pristopiti k organizaciji u?nih ambulant za izobraževanje medicinskotehni?nega kadra, študentov medicine in zdravnikov specialistov. Mentorske ambulante in mentorji bi morali dobiti poseben status. Pri tem ni pomembno, ali gre za ambulanto v sklopu zdravstvenega doma ali ambulanto s koncesijo.

–          razvojno delo (predvsem spremljanje uvajanja novih tehnologij in ukrepov).

Z lastnimi raziskavami s podro?ja javnega zdravja in v sodelovanju z obmo?nimi zavodi za zdravstveno varstvo bi zdravstveni dom lahko analiziral populacijske podatke na svojem obmo?ju, definira zdravstvene probleme, rizi?ne populacije in na?rtuje potrebne aktivnosti.

Mentorji bi se morali preko svojega dela s študenti in specializanti vklju?iti v projektno znanstvenoraziskovalno delo s prou?evanjem konkretnih problemov na primarnem nivoju. Tako nastali projekti so osnova za celovito oceno zdravstvene problematike in s tem na?rtovanje ukrepov za izboljšanje zdravstvenega stanja populacije.

Poleg prvega stika z bolniki zaradi diagnostike in zdravljenja bo še naprej potrebno preventivno delati s ciljnimi skupinami prebivalstva (npr. otroci, mladina, ženske, moški, delavci, ostareli, invalidi, ogrožene in marginalne skupine prebivalstva) in spreminjati zdravju škodljive vzorce vedenja. Naloga zdravstvenega doma je na podlagi lastnih analiz in analiz zavodov za zdravstveno varstvo ter Inštituta za varovanje zdravja izbirati klju?ne naloge in na?rtovati javnozdravstvene ukrepe za svoje obmo?je, ki jih Zavod za zdravstveno zavarovanje vklju?i v svoje financiranje.

POGOJI ZA URESNI?ITEV KONCEPTOV

  • Sodelovanje z zdravstveno politiko in izvajanje politike na lokalni ravni

?e bi zdravstveni dom uspel izvajati razvojno delo, bi se lahko  aktivno vklju?eval v snovanje »zdrave javne politike« že kot iniciator in koordinator aktivnosti na lokalnem podro?ju, formalno pa tudi kot koordinator izvajalcev javne zdravstvene službe na primarni ravni. Tako bi sodelovanje z zdravstveno politiko preraslo iz sedanjih pogajanj z izvajalci storitev v strokovni dialog o oskrbi populacije na lokalni ravni. Zdravstveni domovi bi lahko organizirali strokovne in organizacijske posvete izvajalcev, kjer bi na?rtovali vsebino in obseg zdravstvene službe ter se dogovarjali o spremljanju uspešnosti dela. Taki posveti bi imeli zna?aj strokovnih sre?anj in bi bistveno popestrili ponudbo posvetov, ki so sedaj pod mo?nim vplivom industrije, saj bi jih podprli ob?inski odbori za zdravstvo.

Zaradi razdrobljenosti lokalnega politi?nega prostora bi ob?ine z zdravstvenim domom sodelovale na ravni koordinacije, kjer bodo že predhodno uskladile svoje možnosti in potrebe, da ne bo prihajalo do aismetri?nih zahtev glede organizacije zdravstvene službe, obenem pa bo ob?anom zagotovljena enakost in pravi?na dostopnost.

  • Zakonodaja

Nova vsebina in organizacijska struktura nujno pogojuje spremebe v zakonodaji, ki opredeljuje vsebino zdravstvene dejavnosti na primarni ravni ter  organizacijske pogoje za njeno izvajanje. Na podro?ju financiranja je trenutna zakonodaja nefleksibilna in je nujno dopolniti  vse zakone in podzakonske akte, ki urejajo sistem financiranja zdravstvene dejavnosti. Poleg tega je potreben sprejem predpisov, ki bodo urejali namenska in variabilna sredstva v zdravstvenem domu z novimi vsebinami in projektnim ter izobraževalnim delom.

Zakonodaja mora predvidevati jasno metodologijo ocenjevanja kakovosti in poslovne odli?nosti in s tem definirati tudi vire finan?nih spodbud..

  • Spremembe v financiranju

Financiranje kurativne dejavnosti bi se moralo spremeniti tako, da bi bilo utemeljeno na pla?evanju kakovosti, ne pa koli?ine opravljenega dela. Nujna je nova opredelitev  in zasnovano na že uveljavljenih na?elih z nujnim poenotenjem standarda ambulante v osnovni dejavnosti.

Nova izhodiš?a te s tem nove vsebine, zlasti projektno in vzgojno delo narekujejo zagotovitev posebnih namenskih sredstev, ki bi omogo?ala fleksibilnost pri na?rtovanju in izvajanju zdravstvenih ukrepov. Financiranje takih projektov, ki lahko s?asoma ob dokazani u?inkovitosti prerastejo v redno finanicranje, bi moralo biti ve?partitno. Nujna je vklju?itev lokalnih prora?unovin raznih oblik komercialnih zavarovanj.

Projektne naloge, na?rtovanje in ocenjevanje ukrepov pa zahteva tudi dodatni »variabilni del« sredstev, ki bi bila podlaga za za?etek projekta ali programa in možnost za kandidaturo za dodatna sredstva preko razpisov lokalnih in državnih organov.

  • Informatizacija

Zdravstveni domovi in vsi izvajalci na primarni ravni prispevajo ogromne koli?ine podatkov v skupni informacijski sistem države, od katerih pa dobijo bore malo uporabnih povratnih podatkov. Obstoje?i informacijski sistem je potrebno nadgraditi z ekspertnimi sistemi za kakovostnejše in bolj varno delo, obenem pa na podlagi vnaprej definiranih kazalcev kakovosti vnašati podatke, ki bodo pomembno prispevali k analiziranju uspešnosti zdravstvenih programov in na?rtovanju izboljšav. Te podatke bi morala analizirati inštitucija na nacionalni ravni.

  • Organizacijska struktura

Zdravstveni dom bi se organiziral na osnovi dejavnosti, ki naj bi jih zagotavljal. Razdelitev dela znotraj zavoda je stvar organizacije dela v posameznem zdravstvenem domu in ne bi smela biti predpisana s pogodbo o financiranju. Organizacijske oblike osnovnega zdravstva niso nujo enake po celi državi. Delo zdravnikov v mestih je druga?no od tistega na podeželju, zato je druga?nemu slogu dela treba prilagoditi tudi organizacijo službe oz. razmerja služb znotraj novega zdravstvenega doma.

Velikost organizacije bi morala biti prilagojena okolju in zmožnostim služb za racionalno zagotavljanje osnovnega zdravstvenega varstva ob?anom. Podlaga organizacije bi moral biti vpeljan sistem kakovosti in celovito obvladovanje kakovosti kot na?in vodenja. Vse dejavnosti sekundarne ravni bi se morale organizacijsko izlo?iti iz zdravstvenega doma kot poslovnega subjekta in nastopiti kot samostojni subjekt v obliki poliklinike. ?e bi  pri izvajalcih sekundarne dejavnosti prišlo do interesa, da del svoje dejavnost izvajajo na lokaciji zdravstvenega doma, bi jo tam lahko v soglasju z zdravstvenim domom in lokalno skupnostjo organizirali kot »out-reach«, tj. oddaljeno ambulantno dejavnost, vendar bi ta dejavnost bila jasno specialisti?na in ne primarna.

JAVNOZDRAVSTVENE PRIORITETE ZDRAVSTVENEGA DOMA

V novem zdravstvenem domu bi morale biti klju?ne naloge, ki jih mora zagotoviti neposredno ali s koordinacijo drugih izvajalcev, ne pa nosilci dejavnosti. Številne aktivnosti že sedaj opravljajo razli?ni zdravstveni in nezdravstveni profili, ?eprav se to delo pogosto pripisuje dolo?enim specialnostim, ki bodo v prihodnje predvsem na?rtovalec in supervizor nalog.

Zdravstveno varstvo otrok in mladine

Zdravstveno varstvo otrok in mladine ima dolgo tradicijo in obsežen program pogostih presejalnih pregledov. Prou?iti bi bilo treba, kako bolje osmisliti število in vsebino presejalnih pregledov, ki pogosto ne dohajajo novih zdravstvenih problemov mladih. Celoten program je potrebno še bolj približati potrebam mladih in njihovih staršev. Dodaten problem predstavlja dejstvo, da številne aktivnosti, namenjene mladim, te?ejo slabo koordinirane tudi mimo zdravstvenih domov. Eden nujnih ukrepov bo tudi uvedba diplomirane medicinske sestre v šole, kjer manjka usposobljenega kadra za zdravstveno vzgojo, preventivo in triažo bolezni ter poškodb.

Zdravstveno varstvo žensk, nose?nic in porodnic

Zdravje žensk presega poenostavljeno gledanje na zdravje žensko kot na zagotovitev enostavne ginekološke kurative in nose?nosti in se predvsem dotika psihosocialnih stisk predvsem v aktivnem življenjskem obdobju. V zdravstvenih domovih ustaljena praksa žal temu razvoju ni sledila. Iz pretežno preventivne dejavnosti je nastala pretežno ginekološka kurativna ambulanta, kar ni primarni namen te dejavnosti. Na tem podro?ju še vedno vlada nered, saj se v ginekoloških ambulantah v zdravstvenih domovih pogosto izvaja specialisti?na dejavnost, v bolnišni?nih in oddel?nih ambulantah pa osnovna zdravstena ginekološka dejavnost.S programoma DORA in ZORA se ginekološke ambulante vsaj deloma vra?ajo h koreninam, ?eprav je sodelovanje teh programov z zdravstvenim domom slabo. Zanesljivo pa bi morali zdravstveni domovi lahko še naprej ohraniti zdravstveno vzgojo (šola za starše) in poporodno oskrbo na domu (patronažno – babiška služba).

Zdravstveno varstvo moških

Zdravstveno varstvo moških doslej ni bilo deležno pozornosti, kar ima za posledico prezgodnjo umrljivost zaradi samomorov, poškodb, bolezni zasvojenosti, sr?no-žilnih in rakavih bolezni. Ker so redkejši obiskovalci ambulant so tudi težje dostopni za razli?ne zdravstevnovzgojne, presejalne in preventivne dejavnosti, v katere bi se morali usmeriti prihodnji preventivni programi.

Zdravstveno varstvo delavcev

Z reformo zdravstvenega sistema so se zdravniki medicine dela še bolj zaprli v svoje ordinacije in z državno diktiranimi razpisi, ki zahtevajo izbiro najcenejšega ponudnika, pogosto niti ni nujno, da bo isti specialist medicine dela pripravil varnostno oceno in kasneje tudi izvajal obdobne preglede. Tudi pri slednjih zaradi razpisov prihaja do pogostih menjav izvajalcev in s tem k manj intenzivnemu spremljanju zdravstvenega stanja zaposlenih skozi daljše obdobje.

Delovno-pravna, invalidsko-pokojninska in zdravstvena zakonodaja so anahronisti?ne glede trajne in za?asne nezmožnosti za delo.

Zdravstveno varstvo starih

Zdravstveno varstvo ostarelih postaja vedno ve?ji segment  dela. Dokler je njihovo funkcionalno stanje takšno, da zmorejo sami skrbeti zase, zadoš?a obdoben nadzor s strani patronažne službe in obisk zdravnika v ambulanti ali na domu. Skupine starejših prebivalcev se bodo v prihodnosti ve?ale in zahtevale ve? ?asa in s tem ustreznega kadra, ki bo lahko bdel nad zdravjem starostnikov.

Zdravstveno varstvo kroni?nih bolnikov

Kroni?ni bolniki so sami klju? do uspešnega vodenja svojih kroni?nih bolezni. Številni se združujejo v razli?na združenja zaradi boljše seznanitve z boleznijo, medsebojne psihološke podpore, nadzora nad boleznijo, njenimi posledicami in shajanja z boleznijo. Ve?inoma se organizirajo izven zdravstvenih domov in zajemajo le najbolj angažirane bolnike. S stališ?a pravi?nosti to ni povsem ustrezno, saj bi podobno skrb zaslužili prav vsi. Zdravstveni dom bo skrbel za koordinacijo, povezovanje aktivnosti in pretok informacij med izvajalci. Sedanji normativ splošne ambulante v nasprotju z vsemi drugimi ambulantami na primarni ravni ne zajema diplomirane medicinske sestre, ki bo v novem zdravstvenem domu prevzela vodenje kroni?nih bolnikov s ciljnimi vrednostmi kontroliranih parametrov bolezni, njihovo zdravstveno vzgojo in motivacijo za zdrav življenjski slog. Zdravstveno vzgojni centri se bodo morali razširiti in izvajati zdravstveno vzgojo tudi preko sedanjih starostnih meja.

Zdravstveno varstvo invalidov in hudo bolnih ter onemoglih

Ve?ina invalidov, hudo bolnih in onemoglih se soo?a s številnimi drobnimi vsakdanjimi problemi kot nepremostljivimi ovirami. ?e sta zdravniška in patronažna oskrba s strani zdravstvene dejavnosti ter pomo? na domu kot oblika socialne pomo?i še nekako izvedljive, pa se pogosto zatika pri infrastrukturi, družabništvu in vsakdanjih gospodinjskih opravilih, ki jih težko bolni ne morejo ve? opravljati. Do domske namestitve je težko priti, pa tudi ustrezna ni za vse. Pla?nik bo moral zdravstvenemu domu moral omogo?iti fizioterapijo in delovno terapijo na domu, ob?ine pa se bodo morali bolj angažirati pri zbiranju ponudnikov storitev, ki jih hudo bolni potrebujejo najbolj, tj. hišna opravila, kuhanje, osebna nega ipd. Ob ustrezni podpori koordinativne naloge lahko prevzame tudi zdravstveni dom.

Zdravstveno varstvo drugih ogroženih in marginalnih skupin prebivalstva

Ker je v zadnjem ?asu zdravstveni dom vedno bolj tonil v sivino vnaprej predvidenih storitev, se ni ve? ukvarjal z raziskovanjem svojega okolja in iskanjem ogroženih skupin prebivalstva. Tudi marginalne skupine so bolj ali manj slu?ajni uporabnik storitev zdravstvenega doma, medtem ko se z njimi ukvarjajo razli?ne humanitarne, civilne in verske organizacije. Tudi ti bi morali najti svoje mesto v novem zdravstvenem domu. Tak primer so ambulante centrov za zdravljenje odvisnosti, ki so organizirani pri zdravstvenih domovih in ambulante za nezavarovane.

SOŽITJE ZASEBNIH IN JAVNIH ORGANIZACIJ OSNOVENGA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA

Zdravstveni dom bi se moral organizacijsko preoblikovati v obvladljive enote, za katere pa ne bo pomembno, ali je nosilec dejavnosti zasebna ali javna organizacija, zasebnik ali javni uslužbenec. Za delovanje in izvajanje javnozdravstvene funkcije, bi bila potrebna dodatna sredstva, ki bi omogo?ala izvajanje teh nalog ne glede na siceršnji prora?un zdravstvene dejavnosti v javnem zavodu. Zdravstveni dom naj bi tako postal koordinator delovanja mreže izvajalcev celotnega programa osnovnega zdravstvenega varstva in pri tem povezoval delo zaposlenih v javnem zavodu in koncesionarjev. Ker lokalna politika doslej ni pokazala sposobnosti, da prevzame vlogo na?rtovalca in koordinatorja mreže, mora to vlogo prevzeti novi zdravstveni dom.

Zaradi tega je nujno, da država zaupa vodenje tega centra najboljšim strokovnjakom z znanji s podro?ja javnega zdravja in managementa. Merila za izbiro vodilnih, predvsem strokovnih direktorjev in vodij služb, v zdravstvenem domu bi morala biti enaka kot pri vodjih na bolnišni?nih oddelkih in klinikah. ?e takih strokovnjakov primanjkuje, je potrebno vzpostaviti sistem izobraževanja. Pri tem je treba prese?i ve?no dilemo ali naj bo direktor zdravstvenega doma zdravnik ali ekonomist. Glede na povsem novo vsebino zdravstvenega doma je nujno, da je to strokovnjak s kon?anim visokošolskim študijem in dodatnim znanjem s podro?ja javnega zdravstva, kar lahko pridobi le z ustreznim podiplomskim študijem. Zato je tu naloga države, da se vklju?i v posodobitev že obstoje?ih študijskih programov managementa v zdravstvu  ali pa vzpostavi nove.

VERTIKALNO POVEZOVANJE

Osnovna zdravstvena dejavnost in z njo zdravstveni domovi bi se pri strokovnih in raziskovalnih vprašanjih morali naslanjati na nacionalno referen?no inštitucijo, ki jo je pri medicinski fakulteti potrebno še ustanoviti. Brez osrednje institucije, ki bo sposobna integrirati javno zdravstvo in klini?no medicino ter  usmerjati dogajanje in vodenje posameznih zdravstvenih centrov glede na lokalne potrebe in zmožnosti ni bodo?nosti za kakovost primarnega zdravstvenega varstva.

Pri na?rtovanju in analizah javnozdravstvenih aktivnosti na svojem obmo?ju se zdravstveni dom povezuje z obmo?nimi zavodi za zdravstveno varstvo, ki mu posredujejo povratne podatke in sodelujejo pri na?rtovanju in spremljanju zdravstvenih ukrepov na obmo?ju zdravstvenega doma.

SKLEP

Zdravstveni dom predstavlja genialni izum, ki je nastal v prvi polovici prejšnjega stoletja. Zaradi svoje uspešnosti so njegove ideje prevzemali prakti?no povsod po svetu. Vendar se mora tako kot katerakoli druga organizacija v strateškem smislu  ukvarjati z  vprašanji: o ocenjevanju  problemov z razvojnega vidika, o ugotavljanju poslovnih priložnosti, o preverjanju dotedanjih in postavljanju novih razvojnih zamisli. O njih mora odlo?ati na osnovi dolgoro?nega ?asovnega horizonta, torej na osnovi postavljanja svojih strateških ciljev, razvijanja in ocenjevanja strategij ter izbiranja najboljših med njimi.

Zdravstveni dom se je v pogojih nove zdravstvene zakonodaje znašel v zelo nezavidljivem položaju, saj njegova vloga ni bila jasno in strokovno opredeljena. Tako je postal prepuš?en lokalnim interesom in sposobnosti managementa, da vzdržuje doseženo organiziranost na ustrezni ravni.

Z razvojnega vidika je ob nedore?enosti zdravstvene politike nujno, da zdravstveni dom znova prevzame svojo prvotno vlogo in z njo prevzame funkcijo kurativno-preventivnega centra za promocijo zdravja in se aktivno vklju?i v snovanje politike zdravega življenja in lastne skrbi za zdravje v širšem družbenem prostoru.

Darinka Klan?ar

Igor Švab

Janko Kersnik

1. Rawaf S, DeMaeseneer J, Starfield B. From Alma-Ata to Almaty: a new start for primary health care. Lancet 2008;DOI:10.1016/S0140-6736(08)61524-X:1-3.

2. Švab I. Alma Ata 1978, Almaty 2008. Zdravstveno Varstvo 2008;47(4):159-160.

3. Švab I. Primary health care reform in Slovenia: First results. Social Science & Medicine 1995;41(1):141-144.

4. Borove?ki A, Belicza B, Oreškovi? S. 75th anniversary of Andrija Štampar School of Public Healzh – What can we learn from our past for our future? Croatian Medical Journal;43(4):371-373.

5. Urlep F, Švab I, Rotar Pavli? D. Razvoj osnovnega zdravstve v Sloveniji zadnjih 130 let. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov dru§inske medicine SZD, 2002:18-27.

6. Pirc I. Zdravje v Sloveniji. II. Knjiga. Zdravstvene prilike in delo higijenskih ustanov v Sloveniji 1922-1936. Ljubljana: Higijenski zavod Ljubljana, 1938.

7. Švab I, Premik M. Zdravstveni dom. Primarno zdravstveno varstvo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Institut za socialno medicino, 1995:37-41.

8. Švab I, Kesrnik J, Klan?ar D. Zdravstveni dom : relikt preteklosti ali vizija prihodnosti. Zdravstveno Varstvo 2005;44(4):173-82.

9. Wise H. The primary care health team. Arch Intern Med 1972;130:438-44.

10. Pollock AM, Majeed FA. Community oriented primary care. British Medical Journal 1995;310(6978):481-482.

11. Pollock AM, Majeed FA. Community oriented primary care. British Medical Journal 1995;310:481-482.

12. Valderas JM, Starfield B, Forrest CB, Sibbald B, Roland M. Ambulatory Care Provided by Office-Based Specialists in the United States. Ann Fam Med 2009;7(2):104-111.