Slavnostni nagovor ob 15-letnici delovanja Katedre za družinsko medicino na medicinski fakulteti v Ljubljani

prof. dr. Igor Švab, predstojnik Katedre za družinsko medicino na Medicinski fakulteti v Ljubljani

Osnovna zdravstvena dejavnost je temelj zdravstvenega varstva.

Katedra za družinsko medicino razvija, zagovarja in poučuje sodobna načela primarnega zdravstvenega varstva ter želi sodelovati v konstruktivnem dialogu tudi z aktualno zdravstveno politiko.

Naši argumenti in opozorila so strokovno in znanstveno utemeljeni, predvsem pa usmerjeni v zagotavljanje kakovostne primarne zdravstvene dejavnosti vsem prebivalcem.

Vsaka moderna zdravstvena politika si želi pri načrtovanju sistema zdravstvenega varstva zagotoviti čim boljšo preskrbljenost prebivalstva in takšno kakovost zdravstvene oskrbe, da lahko zadosti potrebam prebivalstva, poveže javno-zdravstveno politiko z osnovno zdravstveno dejavnostjo ter oblikuje dovolj prožen in učinkovit nadzor nad zdravstvenim sistemom.

Pred 30 leti se je prvič pokazalo, da je osnovna zdravstvena dejavnost ključnega pomena za zdravje prebivalstva. Na mednarodni konferenci v Alma Ati pod pokroviteljstvom Svetovne zdravstvene organizacije in UNICEFa leta 1978 so se države podpisnice izrekle, da si bodo prizadevale zagotoviti socialno pravičnost, pravico do zdravja vsem, sodelovanje in solidarnost. Trideset let kasneje te ideje zvenijo kot utopične sanje minulega socializma, kar je velika škoda, saj je zdaj bolj kot kadarkoli prej potrebno osnovni zdravstveni dejavnosti nameniti pravo pozornost.

V marsikateri državi v ospredje interesa prihaja komercializacija, potrošništvo in želja po zaslužku, ne glede na to, da so takšne usmeritve dokazano škodljive za zdravje ljudi. Svetovna ekonomska kriza je te težave samo poslabšala. Zdravstveni sistemi postajajo vse manj pravični. Ogrožajo jih poudarjanje specialistične zdravstvene oskrbe na račun primarne, osredotočenost zdravstvene politike na kratkoročne cilje na definiranih in ozkih področjih, predvsem pa prepuščanje ključnih strateških odločitev času in komercializaciji.

Vse to vodi do delovanja t.i. zakona obratne oskrbe, ko tisti, ki zdravstveno oskrbo najmanj rabijo, dobijo največ, najbolj potrebni pa najmanj zdravstvene oskrbe, ki je za bolnike draga, kar je tudi v razvitih državah (najbolj znane so ZDA) povzročilo obubožanje bolnikov. Več kot 100 milijonov ljudi letno obuboža zato, ker si ne morejo privoščiti zdravstvene oskrbe. Nepravični zdravstveni sistemi se kažejo v razdrobljeni zdravstveni oskrbi, ko se bolniki izgubljajo v labirintu pogosto nepotrebnih diagnostičnih in terapevtskih postopkov. V nerazvitih državah pa so včasih zdravstveni sistemi tako slabi, da ne zadoščajo niti osnovnim standardom higiene (t.i. nevarna medicina). Neustrezno financiranje daje prednost specialistični oskrbi pred osnovno.

Izvori težav sedanje organizacije zdravstvena varstva so neustreznost bolnišnic, razdrobljenost in komercializacija zdravstva. Vendar uporabniki zdravstvenih storitev niso več pripravljeni sprejemati zdravstvenega varstva kot usluge, ki se jim nudi, ampak odločno zahtevajo kakovost in sodelovanje. Zato bi se morali zdravstveni sistemi preusmeriti v osnovno dejavnost.

Če je nekoč osnovna zdravstvena dejavnost na lokalni ravni zagotavljala osnovno zdravje za revne, se usmerjala na ogrožene skupine prebivalstva, izbrane bolezni ter se ukvarjala s higieno in zdravstveno vzgojo, ob uporabi preprostih tehnologij, centraliziranem vodenju in stalnem zmanjševanju stroškov predstavljala poceni antitezo bolnišnice, bi morala primarna zdravstvena dejavnost v 21. stoletju zagotavljati dostop vsem, se ukvarjati s celotno populacijo in vsemi boleznimi, temeljiti na sodelovanju z lokalnimi skupnostmi in civilno družbo, zagotavljati promocijo zdravja in koordinacijo zdravstvene oskrbe ob uporabi sodobnih tehnologij, ob tem pa delovati ekonomsko učinkovito ter pregledno nadzorovati porabo virov.

Takšno zdravstveno varstvo bi s celovitim pristopom zagotavljalo oskrbo, usmerjeno k človeku, delovalo po principu kontinuitete in osebnega stika ter odgovorno skrbelo za zdravje celotne populacije. Vse to terja reorganizacijo zdravstvenih ustanov in njihove dostopnosti, ustrezno kadrovsko politiko in popolnitev ter strokovni nadzor. Le tako bi lahko osnovno zdravstvo delovalo kot stičišče koordinacije zdravstvene oskrbe.

Premik od tradicionalnega do primarnega zdravstvenega varstva je zapleten proces. Če želimo spremljati, kako zdravstveni sistem dejansko deluje, si lahko pomagamo z nekaj preprostimi vprašanji o organizaciji in obsegu storitev:

Ali ima prebivalstvo največ stikov z zdravstveno dejavnostjo na osnovni ravni?

Ali so zdravniki v osnovni dejavnosti odgovorni za populacijo?

Ali ima osnovna dejavnost moč, da koordinira zdravstveno oskrbo in prispevke posameznih specialističnih strok tako, da ima na voljo denar in administrativno podporo?

Ali obstojajo dokazi, da se usmerjenost v posameznika izvaja in spodbuja?

Ali se obseg storitev zdravnika v osnovni dejavnosti širi ali oži?

Ali se zbirajo informacije o bolniku skozi celo življenjsko obdobje?

Ali zdravniki poznajo svoje kliente in obratno – ali je osnovno zdravstvo enotno vstopno mesto v zdravstveni sistem?

Odgovori na ta vprašanja bi morali usmerjati zdravstveno politiko.

Ob tem je treba vzpostaviti sistem nadzora nad izvajanjem osnovne zdravstvene dejavnosti, ki ne bi bil samo administrativen, ampak predvsem strokoven. Takega znanstvenega pristopa je malo, čeprav se v zadnjem času povečuje. Ne glede na to je zanimivo, da industrija, ki trenutno porabi 8,6% BDP, investira tako malo v analiziranje najbolj učinkovite strategije: osnovne zdravstvene dejavnosti.

Slovenska družinska medicina je lahko vzor razvitemu svetu, ko gre za izobraževanje zdravstvenih kadrov, mrežo ustanov na osnovni ravni in akademski razvoj stroke. Tu dosegamo in marsikdaj presegamo evropsko povprečje.

Učitelji naše Katedre so gostujoči in vabljeni predavatelji na medicinskih fakultetah v Srbiji, Hrvaški, Makedoniji in Črni gori. Katedra za družinsko medicino je sodelovala pri pripravi nacionalne strategije uvajanja družinske medicine v Makedoniji, v Črni Gori vodimo šestletni (2005-11) projekt doedukacije zdravnikov, za Turčijo pripravljamo program uvajanja specializacije družinske medicine, za Armenijo pa sistem nadzora takšnega programa. V podobnem petletnem projektu smo sodelovali v Gruziji ter vodili doedukacijo zdravnikov tudi v Estoniji.

Očitno nas v tujini cenijo ter nam priznavajo kompetentnost.

V Sloveniji bi lahko brez večjih težav že uresničili načela primarnega zdravstvene varstva, saj je naš zdravstveni sistem relativno dober. V marsičem se je uspel izogniti težavam, s katerimi so se soočile nekatere tranzicijske države. Kljub temu je potrebno, da se razvija naprej in v pravnih in organizacijskih aktih zagotovi možnosti, ki jih ponuja nova paradigme Svetovne zdravstvene organizacije.

Da bi to dosegli, je potrebno sodelovanje stroke, politike in akademskih inštitucij. Zato si kot vodilna izobraževalna institucija prizadevamo za sodelovanje z zdravstveno politiko in izvajanje politike na lokalni ravni, spremembe v financiranju, informatizacijo, spreminjanje organizacijskih struktur ter vertikalno povezovanje.

Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani je v svojem 15-letnem delovanju prevzela vodilno strokovno in akademsko vlogo v Osrednji, JV Evropi in na Balkanu, kjer kot svetovalci, učitelji, mentorji in supervizorji sooblikujemo sodobne sisteme primarnega zdravstvenega varstva. Želeli bi si tako delovati tudi v domovini, saj smo najprej in predvsem zavezani skrbeti za blagostanje slovenskih bolnikov.

Sorodne objave:

• 5. Srečanje Adriatic Vascular Ultrasound Society (3)
• Pridobivanje krvotvornih matičnih celic – zdravljenje in zdravstvena nega bolnika ob presaditvi KMC (0)
• Utrinki iz sodobne parodontologije za zobozdravnike (0)

Sorodne objave:

• 5. Srečanje Adriatic Vascular Ultrasound Society (3)
• Pridobivanje krvotvornih matičnih celic – zdravljenje in zdravstvena nega bolnika ob presaditvi KMC (0)
• 7 Državno prvenstvo za zdravnike in zobozdravnike v streljanju z mednarodno udeležbo (0)

Zbornik-pridobivanje-krvotvornih-matičnih-celic-zdravljenje….pdf

Dvodnevni seminar je potekal v Hotelu Dobrava v Zrečah. Predsednica sekcije Asja Jaklič je v uvodnem nagovoru pozdravila vse navzoče, predstavila temo seminarja in predala besedo gostoma iz tujine. Gospod Karsten Boden iz Švice, podpredsednik mednarodnega združenja medicinskih sester v anesteziji – International Federation of Nurse Anesthetists (IFNA) in gospod Adriano Friganović, predsednik Hrvatskog društva medicinskih sestara anestezije, reanimaciji, intenzivne skrbi i transfuzije sta se organizatorjem zahvalila za povabilo, navzočim zaželela uspešno delo in jih pozvala k nadaljevanju medsebojnega sodelovanja.

Prvi dan je bil namenjen spoznavanju virov za pridobivanje krvotvornih matičnih celic (KMC) in razvoju zdravljenja s KMC.

V uvodu je doc. dr. Primož Rožman nazorno predstavil matične celice. To so nediferencirane celice embrija, zarodka ali odraslega, ki imajo sposobnost dolgotrajnega deljenja in samoobnavljanja ter diferenciacije v bolj usmerjene tkivne celice.

Najdemo jih v vseh tkivih odraslega človeka in so odgovorne za nadomeščanje odmrlih celic ali popravljanje tkivnih poškodb.More…

O njihovi uporabnosti v medicini pričajo številna klinična poročila o zdravljenju srčnih, možganskih in drugih bolezni ter poročila o izrednem regenerativnem učinku celične terapije z matičnimi celicami pri tkivnih poškodbah mišic, kosti, hrustanca in zob. Kaže, da bo v naslednjem desetletju regenerativna medicina z uporabo matičnih celic postala najhitreje rastoča panoga medicine, priključili pa se ji bosta tudi spremljajoča farmacevtska in biotehnološka dejavnost.

Od vseh vrst matičnih celic v medicini najbolj uspešno uporabljajo KMC. Dr. Dragoslav Domanović je spregovoril o zgodovini presajanja KMC v Sloveniji in v svetu. Začetki zdravljenja s KMC segajo že v 50. leta prejšnjega stoletja V Sloveniji je bila prva presaditev kostnega mozga izvedena v SB Maribor v zgodnjih 60. letih prejšnjega stoletja. Danes v svetu opravijo več kot 45000 presaditev KMC letno.

Za zdravljene so najprej pričeli uporabljati KMC, ki so jih zbrali neposredno iz kostnega mozga. V zadnjih 10 letih se je najprej pri avtologni presaditvtvi KMC, kasneje pa tudi pri alogenični presaditvi KMC (sorodna in nesorodna), vse bolj uveljavilo zbiranje KMC iz venske krvi, je povedal prim. Jože Pretnar. S presaditvijo KMC se lahko zdravi bolnike z akutno levkemijo, mielodisplastičnim sindromom, hudo aplastično anemijo, plazmacitomom, Hodgkinovimi in ne-Hodgkinovimi limfomi. Primerna starost bolnikov za presaditev KMC je 55 in 45 let za sorodne in nesorodne presaditve in do 65 let pri avtolognih presaditvah.

Osnovni kriterij za izbiro primernega darovalca KMC je ujemanje v tkivnih antigenih HLA (Human Leukocyte Antigens) s prejemnikom presadka. Doc. dr. Blanka Vidan Jeras je osvetlila funkcijo antigenov HLA in testiranje tkivne skladnosti pred presaditvijo. Najustreznejši darovalec je bolnikov najožji sorodnik – sorojenec (brat, sestra), ki je z njim v omenjenih antigenih genotipsko skladen.

Ker pa večina bolnikov (okrog 75 %) med najožjimi družinskimi člani nima ustreznih, HLA skladnih sorodnih darovalcev, obstaja v določenih primerih možnost, da le-te poiščemo med prostovoljnimi nesorodnimi osebami, ki so člani posameznih nacionalnih registrov, združenih v svetovnega – Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW), ki danes šteje več kot 11 miljonov darovalcev.

Vanj je vključen tudi slovenski register Slovenija – Donor, ki predstavlja povsem anonimno zbirko fenotipov HLA trenutno 8046 vpisanih slovenskih prostovoljnih nesorodnih darovalcev KMC, od katerih je 5576 že tipiziranih in vpisanih tudi v BMDW. Mag. Mihael Tonejc je v predstavil slovenski register, postopke vpisa v register, iskanja ustreznih dajalcev in postopke odvzema KMC. Marjeta Martinčič, dipl.m.s. nadaljevala s predstavitvijo postopka vpisa prostovoljnih nesorodnih dajalcev KMC v Donorskem centru v Splošni bolnišnici Novo Mesto.

KMC je možno zbrati tudi po rojstvu otroka iz popkovnične vene po porodu posteljice Dr. Dragoslav Domanović je prisotne seznanil, da program zbiranja in shranjevanja popkovnične krvi v Sloveniji predvideva ustanovitev banke popkovnične krvi za privaten in javen sektor ter za raziskovalne namene.

Anita Prelec, dipl.m.s. je govorila o vlogi medicinske sestre pri odvzemu popkovnične krvi za pridobivanje KMC in s kratkim filmom prikazala sam postopek. V slovenskih porodnišnicah (Ljubljana, Postojna, Maribor, Jesenice, Izola, Celje) odvzme popkovnične krvi za pridobivanje KMC izvajajo že tretje leto.

Matjaž Sever, dr. med. je predstavil zdravljenje bolnikov z napredovalim srčnim popuščanjem s presaditvijo avtolognih KMC v srce bolnikov. Od maja 2006 v Kliničnem centru v Ljubljani opravili presaditev avtolognih KMC pri sedmih bolnikih, ki so bili uvrščeni na listo čakajočih za presaditev srca.

Rezultati zdravljenja kažejo, da je presaditev KMC relativno varen postopek, s katerim lahko izboljšamo klinično stanje, krčljivost in elektrofiziološke lastnosti levega prekata.

Pred presaditvijo je potrebno zbrati zadostno število KMC. Za izplavljanje KMC iz kostnega mozga v kri, je potrebna več dnevna stimulacija darovalca s filgrastimom – dejavnikom rasti nevtrofilne granulocitne vrste.

Zbiranje KMC iz periferne krvi darovalcev s postokom citafereze izvajajo na Zavod RS za transfuzijsko medicino v Ljubljani že vrsto let. Pri tem ima pomembno vlogo medicinska sestra je poudarila Blanka Musar, dipl.m.s. Razložila je postopek zbiranja KMC in pomen priprave dajalca na odvzem KMC.

Dr. Metka Krašna, univ. dipl. mikr. je pojasnila postopek zamrzovanja KMC po odvzemu iz venske krvi. Teoretično lahko celice v tekočem dušiku shranjujejo neomejeno dolgo. V laboratorijskih pogojih so uspešno razmnoževali KMC, ki so bile zamrznjene 15 let.

Bolniki po presaditvi KMC poleg imunosupresivnih zdravil prejemajo tudi krvne pripravke kot so eritrociti, trombociti in sveža zamrznjena plazma. Podporno zdravljenje s krvjo lahko traja dalj časa, zato ti bolniki prejemajo krvne komponente z odstranjenimi levkociti, saj se s tem zmanjša možnost neželenih učinkov transfuzije. Marina Kos, dipl.m.s. je predstavila filtriranje krvnih komponent. Andreja Nunar Perko, dipl.m.s. je govorila o pridobivanju trombocitov enega dajalca s postopkom afereze.

Obsevanje krvnih komponent zmanjša možnost nastanka bolezni presadka proti gostitelju, je povedal Zvone Nagode, dipl.zn. Poudaril je, da obsevane krvne komponente ne sevajo. Izrednega pomena za bolnike je, da na Zavodu RS za transfuzijsko medicino v Ljubljani po naročilu lahko obsevajo krvne komponente 24 ur na dan vsak dan.

Za zaključek prvega dne je Cvetka Gregorc, prof.zdr.vzg. predstavila zakon in nove pravilnike na področju preskrbe s krvjo. Ti nakazujejo reorganizacijo transfuzijske službe v Sloveniji. Uvajajo dodatne transfuzijske preiskave tako za krvodajalce kot za prejemnike krvnih komponent.

Predpisi predstavljajo osnovo za poenotenje področja preskrbe s krvnimi pripravki v Sloveniji. Natančna navodila za izvajanje posameznega področja v transfuzijski verigi bodo podana v nacionalni smernici »Postopki in posegi zdravstvene nege v zvezi z ravnanjem s krvjo«, ki jih pripravlja RSK za zdravstveno nego in »Standardih«, ki jih pripravlja RSK za transfuzijsko medicino.

Drugi dan je bil namenjen zdravstveni negi bolnika ob presaditvi KMC.

Jasmina Pidič, dipl.m.s., Irena Katja Škoda, dipl.m.s., Nataša Režun, dipl.m.s. in Alenka Kobal, ZT so predstavile zdravstveno nego bolnika pred presaditvijo KMC, postopek presaditve in obdobje po presaditvi KMC.

Obravnava bolnika je individualna. Medicinske sestre in zdravstveni tehniki, ki izvajajo zdravstveno nego bolnika po presaditvi KMC morajo imeti strokovno znanje in izkušnje, da lahko zaznajo, preprečijo in omilijo težave in probleme, ki jih imajo bolniki. V tujini se presaditev KMC izvaja tudi že kot ambulantna dejavnost in do hospitalizacije pride samo pri pojavu zapletov.

Presaditev KMC pri otroku je v Sloveniji sorazmerno nova dejavnost. Marjanca Rožič, dipl.m.s. je izpostavila fizične in predvsem psihične obremenitve medicinskih sester, ki se pojavljajo pri obravnavi otrok po presaditvi KMC. Z Ivo Pečar, ZT smo podoživeli 24 – urno sožitje otroka z medicinsko sestro ob presaditvi KMC.

Medicinska sestra se mora zavedati nevarnosti dodatne okužbe nevtropeničnega bolnika. Veronika Jagodic, dipl.m.s. je poudarila, da je potrebno pri takih bolnikih dosledno izvajati higieno rok, upoštevati standardne previdnostne ukrepe za preprečevanje bolnišničnih okužb ter izvajati posege in postopke v skladu s sodobnimi spoznanji in standardi zdravstvene ustanove. Irena Katja Škoda, dipl.m.s. je spregovorila o problemih v spolnosti bolnikov po presaditvi KMC.

Seminar smo zaključili z izpovedjo gospe Milene Remic, ki je opisala svojo pot skozi bolezen levkemijo in presaditev KMC. Njen pogum in moč v boju z boleznijo, doživljanje iskanja primernega dajalca KMC, presaditev in čas zdravljenja, so nam segli v srce.

Med drugimi tudi njene besede: »Včasih razmišljam, kako bi se moje življenje zasukalo, če ne bi tako težko zbolela ali če pri moji bolezni ne bi dobila darovalca za presaditev. Odgovora ne vem. Nihče ga ne ve. Smo samo ljudje, ki ne bomo nikoli doumeli vsega, pa če se še tako trudimo.

Delamo in se odločamo pač v okviru možnega. Res ni vse odvisno od nas, je pa od nas odvisno razumevanje in človeška toplina med nami. Tega razumevanja sem bila pri zdravljenju deležna v veliki meri, tako od zdravnikov kot od medicinskih sester in čistilk v bolnišnici. Vsaka razumevajoča beseda mi je veliko pomenila v tisti veliki samotni votlini negotovosti. Kot lepi svetli utrinki so mi v spominu ostale tople besede …«

Udeleženci so z dolgim aplavzom pozdravili njeno izpoved, saj je postavila ogledalo pred delo vseh zaposlenih v zdravstvu. Potrdila nam je, da naše delo in trud za kakovostno zdravljenje in zdravstveno nego bolnikov ni zaman.

Za uspešno in kakovostno izvedbo strokovnega seminarja se zahvaljujemo vsem predavateljem pa tudi udeležencem, ki so z vprašanji spodbujali k razmišljanju in iskanju novih rešitev.

Hvala tudi sponzorjem in donatorjem, ki so s svojimi sredstvi podprli izvedbo seminarja.

Program :

ZBORNICA ZDRAVSTVENE IN BABIŠKE NEGE SLOVENIJE -

ZVEZA DRUŠTEV MEDICINSKIH SESTER, BABIC IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV SLOVENIJE

Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji

Pridobivanje krvotvornih matičnih celic -

zdravljenje in zdravstvena nega bolnika ob presaditvi KMC

Uporaba matičnih celic v humani medicini

doc.dr. Primož Rožman, dr.med., spec.transf.med.

Zgodovina presajanja KMC v Sloveniji in v svetu

dr. Dragoslav Domanović, dr.med., spec.transf.med.

KMC – pridobivanje, uporaba in posebnosti bolnikov po presaditvi

prim. Jože Pretnar, dr.med., spec.hemat.

Tkivna skladnost pri presajanju KMC

doc.dr. Blanka Vidan Jeras, mag.farm.

Delovanje slovenskega registra prostovoljnih nesorodnih darovalcev KMC –

Slovenija – Donor

mag. Mihael Tonjec, dr.med., spec.transf.med.

Vpis prostovoljnih nesorodnih dajalcev KMC v SB Novo mesto v register

Slovenija – Donor

Marjeta Martinčič, dipl.m.s.

Program zbiranja in shranjevanja KMC iz popkovnične krvi v Sloveniji

dr. Dragoslav Domanović, dr.med., spec.transf.med.

Odvzem popkovniče krvi za pridobivanje KMC

Anita Prelec, dipl.m.s., spec.por.zdr.nege

Zdravljenje srčnega popuščanja s presaditvijo KMC

Matjaž Sever, dr.med.

Vloga medicinske sestre pri zbiranju KMC iz periferne krvi

Blanka Musar, dipl.m.s.

.

Zamrzovanje KMC

dr. Metka Krašna, univ.dipl.mikr.

Filtriranje krvnih komponent

Marina Kos, dipl.m.s., Greta Keuc, dipl.m.s.

Trombociti pridobljeni s postopkom afereze

Andreja Nunar Perko, dipl.m.s.

Obsevanje krvnih komponent

Zvone Nagode, dipl.zn.

Transfuzijski informacijski sistem – PROGESA

Matjaž Urbajs, dr.med., spec.transf.med.

Nov zakon in pravilniki s področja preskrbe s krvjo z vidika zdravstvene nege

Cvetka Gregorc, prof.zdr.vzg.

Sobota 26. maj 2007

Zdravstvena nega pred presaditivijo KMC in postopek presaditve

Jasmina Pidič, dipl.m.s., Belkisa Burnič, dipl.m.s.

Presaditev KMC pri odraslem

Irena Škoda, dipl.m.s.

Predsaditev KMC pri otroku

Marjanca Rožič, dipl.m.s.

24-urno sožitje otroka z medicinsko sestro ob presaditvi KMC

Iva Pečar, ZT

Zdravstvena nega bolnika po presaditvi KMC

Nataša Režun, dipl.m.s., Alenka Kobal, ZT

Okužba pri bolniku po presaditvi KMC

Veronika Jagodic, dipl.m.s.

Vpliv presaditve KMC na spolnost bolnika

Irena Škoda, dipl.m.s.

Moja pot skozi bolezen levkemijo in presaditev KMC

Milena Remic

Sorodne objave:

• Promocija krvodajalstva in zdravstvena vzgoja krvodajalcev ter med.sestre in tehniki v transfuzijski dejavnosti. (0)
• Sodobna fizioterapija 2007 (0)
• Utrinki iz sodobne parodontologije za zobozdravnike (0)